Limite de sessões
A operadora autoriza quantidade inferior à prescrita para terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia ou psicopedagogia.
Quando a negativa acontece
Método recusado
O plano nega o método indicado pelo profissional, oferecendo abordagem diversa da prescrição.
Rede sem profissional habilitado
Não há prestador credenciado com a formação ou a disponibilidade descrita no relatório.
Reembolso insuficiente
O atendimento é feito fora da rede e o valor devolvido não corresponde ao previsto no contrato.
Documentos que costumam ser necessários
- Prescrição com as terapias indicadas e a quantidade de sessões semanais.
- Relatório multiprofissional descrevendo evolução e necessidade do método.
- Negativa escrita, limitação registrada ou protocolo do atendimento.
- Contrato do plano e carteirinha do beneficiário.
- Comprovantes de tentativa de agendamento na rede credenciada.
- Recibos e pedidos de reembolso já apresentados, quando houver.
Não é necessário enviar nada agora. Nesta etapa não solicitamos laudos, diagnósticos ou anexos.
O que a análise considera neste tipo de caso
- Prescrição da quantidade e da frequência das sessões.
- Diretrizes da ANS aplicáveis à cobertura das terapias.
- Formação e disponibilidade dos profissionais na rede.
- Justificativa técnica do método indicado.
- Regras contratuais de reembolso fora da rede.
- Prejuízo ao desenvolvimento descrito pelos profissionais.
Como funciona a análise
- 01
Triagem documental
Conferência do que já existe: prescrição, relatório, negativa, contrato e comprovações do vínculo com o plano.
- 02
Análise do contrato, do rol e das evidências
Leitura das cláusulas de cobertura, das diretrizes aplicáveis e da literatura médica que embasa a indicação.
- 03
Orientação sobre a via administrativa ou judicial
Explicação das alternativas cabíveis, dos riscos envolvidos e do que pode ser tentado junto à operadora e à ANS.
- 04
Acompanhamento do caso
Condução do que for contratado, com informação periódica sobre andamento, exigências e decisões.
Quando houver urgência e documentação adequada, poderá ser avaliada medida com pedido de tutela de urgência.
Dúvidas sobre autismo e terapias intensivas
Solicitar análise documental
Dr. José Ricardo Adam — Direito da Saúde e Planos de Saúde. Atendimento em todo o Brasil, com sigilo profissional.