Uso off-label
A operadora alega que a indicação está fora da bula, mesmo com prescrição fundamentada em literatura médica.
Quando a negativa acontece
Medicamento de uso domiciliar
A recusa se apoia na regra geral de exclusão de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar.
Ausência no rol da ANS
O plano informa que o fármaco não integra a cobertura obrigatória para a doença indicada.
Alternativa imposta pela operadora
É oferecido outro medicamento, diferente do prescrito, sem manifestação do médico que acompanha o paciente.
Documentos que costumam ser necessários
- Prescrição com nome do medicamento, dose, via de administração e duração.
- Relatório médico com justificativa clínica e histórico de tratamentos anteriores.
- Registro do medicamento na Anvisa, quando existir, ou informação sobre a situação regulatória.
- Negativa escrita ou protocolo, com o motivo informado pela operadora.
- Contrato do plano e carteirinha do beneficiário.
- Exames e laudos que embasaram a indicação.
Não é necessário enviar nada agora. Nesta etapa não solicitamos laudos, diagnósticos ou anexos.
O que a análise considera neste tipo de caso
- Registro do medicamento na Anvisa e situação regulatória atual.
- Existência de diretriz da ANS para a doença e para o fármaco.
- Local de administração previsto na prescrição.
- Fundamentação científica da indicação, inclusive em uso off-label.
- Alternativas terapêuticas efetivamente disponíveis ao paciente.
- Urgência descrita no relatório médico.
Como funciona a análise
- 01
Triagem documental
Conferência do que já existe: prescrição, relatório, negativa, contrato e comprovações do vínculo com o plano.
- 02
Análise do contrato, do rol e das evidências
Leitura das cláusulas de cobertura, das diretrizes aplicáveis e da literatura médica que embasa a indicação.
- 03
Orientação sobre a via administrativa ou judicial
Explicação das alternativas cabíveis, dos riscos envolvidos e do que pode ser tentado junto à operadora e à ANS.
- 04
Acompanhamento do caso
Condução do que for contratado, com informação periódica sobre andamento, exigências e decisões.
Quando houver urgência e documentação adequada, poderá ser avaliada medida com pedido de tutela de urgência.
Dúvidas sobre medicamento de alto custo
Solicitar análise documental
Dr. José Ricardo Adam — Direito da Saúde e Planos de Saúde. Atendimento em todo o Brasil, com sigilo profissional.