Terapia gênica ou avançada
O tratamento é recente, com poucos centros aplicadores, e a operadora alega ausência de cobertura obrigatória.
Quando a negativa acontece
Medicamento órfão
O fármaco é destinado a condição de baixa prevalência e não consta das listas usuais da operadora.
Diagnóstico demorado
Exames genéticos e testes diagnósticos são negados, atrasando a definição do tratamento.
Centro de referência fora da rede
O procedimento só é realizado em serviço não credenciado, em outra cidade ou estado.
Documentos que costumam ser necessários
- Relatório médico com o diagnóstico funcional e a justificativa da terapia.
- Exames genéticos ou laboratoriais que embasaram a indicação.
- Prescrição detalhada, com protocolo de aplicação previsto.
- Informação sobre registro e situação regulatória do produto.
- Negativa escrita ou protocolo do atendimento.
- Contrato do plano, carteirinha e indicação do centro aplicador.
Não é necessário enviar nada agora. Nesta etapa não solicitamos laudos, diagnósticos ou anexos.
O que a análise considera neste tipo de caso
- Situação regulatória do produto perante a Anvisa.
- Evidência científica disponível para a condição tratada.
- Existência de alternativa terapêutica no caso concreto.
- Cobertura contratual da doença diagnosticada.
- Estrutura e habilitação do centro indicado.
- Urgência e janela terapêutica descritas pelo médico.
Como funciona a análise
- 01
Triagem documental
Conferência do que já existe: prescrição, relatório, negativa, contrato e comprovações do vínculo com o plano.
- 02
Análise do contrato, do rol e das evidências
Leitura das cláusulas de cobertura, das diretrizes aplicáveis e da literatura médica que embasa a indicação.
- 03
Orientação sobre a via administrativa ou judicial
Explicação das alternativas cabíveis, dos riscos envolvidos e do que pode ser tentado junto à operadora e à ANS.
- 04
Acompanhamento do caso
Condução do que for contratado, com informação periódica sobre andamento, exigências e decisões.
Quando houver urgência e documentação adequada, poderá ser avaliada medida com pedido de tutela de urgência.
Dúvidas sobre doenças raras e terapias avançadas
Solicitar análise documental
Dr. José Ricardo Adam — Direito da Saúde e Planos de Saúde. Atendimento em todo o Brasil, com sigilo profissional.