Recusa expressa da operadora
A autorização é negada com base em exclusão contratual, ausência no rol, carência ou entendimento próprio da auditoria médica do plano.
Quando a negativa acontece
Demora sem resposta
O pedido fica em análise além dos prazos aplicáveis, sem posição formal, enquanto o quadro clínico avança.
Autorização parcial
A operadora libera parte do tratamento, reduz sessões, troca a técnica indicada ou exclui material previsto pelo médico.
Direcionamento de rede
O plano indica prestador que não realiza o procedimento prescrito ou não possui a estrutura descrita no relatório médico.
Documentos que costumam ser necessários
- Prescrição médica do tratamento, medicamento ou procedimento indicado.
- Relatório médico detalhado, com justificativa clínica e indicação de urgência quando existir.
- Negativa por escrito, e-mail, mensagem no aplicativo ou número de protocolo do atendimento.
- Carteirinha do plano e cópia do contrato ou do manual do beneficiário.
- Exames, laudos de imagem e histórico do tratamento já realizado.
- Orçamento do procedimento ou indicação do prestador, hospital ou clínica.
Não é necessário enviar nada agora. Nesta etapa não solicitamos laudos, diagnósticos ou anexos.
O que a análise considera neste tipo de caso
- Cobertura contratual da doença e do tipo de tratamento prescrito.
- Rol de procedimentos e diretrizes de utilização editadas pela ANS.
- Prescrição e relatório do profissional que acompanha o paciente.
- Registro do medicamento ou do produto na Anvisa.
- Evidência científica disponível sobre a indicação.
- Existência de alternativa terapêutica oferecida pela operadora.
- Urgência ou emergência demonstrada na documentação clínica.
- Fundamento apresentado pela operadora ao recusar a cobertura.
Como funciona a análise
- 01
Triagem documental
Conferência do que já existe: prescrição, relatório, negativa, contrato e comprovações do vínculo com o plano.
- 02
Análise do contrato, do rol e das evidências
Leitura das cláusulas de cobertura, das diretrizes aplicáveis e da literatura médica que embasa a indicação.
- 03
Orientação sobre a via administrativa ou judicial
Explicação das alternativas cabíveis, dos riscos envolvidos e do que pode ser tentado junto à operadora e à ANS.
- 04
Acompanhamento do caso
Condução do que for contratado, com informação periódica sobre andamento, exigências e decisões.
Quando houver urgência e documentação adequada, poderá ser avaliada medida com pedido de tutela de urgência.
Dúvidas sobre plano de saúde negou cobertura
Solicitar análise documental
Dr. José Ricardo Adam — Direito da Saúde e Planos de Saúde. Atendimento em todo o Brasil, com sigilo profissional.