Técnica cirúrgica recusada
O plano autoriza o procedimento, mas nega a técnica robótica ou videolaparoscópica indicada pelo cirurgião.
Quando a negativa acontece
Material ou prótese negados
A operadora exclui OPME, prótese ou órtese descrita como indispensável no relatório cirúrgico.
Troca de marca ou fornecedor
É imposto material diverso do indicado, sem justificativa técnica do médico responsável pelo procedimento.
Cirurgia adiada sem resposta
A autorização não sai e a data cirúrgica é remarcada sucessivas vezes, com risco descrito pelo profissional.
Documentos que costumam ser necessários
- Relatório cirúrgico com descrição da técnica e justificativa da escolha.
- Lista de materiais, próteses e órteses solicitados, com três marcas quando exigido.
- Pedido de internação e data prevista do procedimento.
- Negativa escrita ou protocolo da recusa.
- Contrato do plano, carteirinha e comprovação de carência cumprida.
- Exames de imagem e laudos que fundamentam a indicação.
Não é necessário enviar nada agora. Nesta etapa não solicitamos laudos, diagnósticos ou anexos.
O que a análise considera neste tipo de caso
- Cobertura contratual do procedimento cirúrgico em si.
- Vinculação do material ao ato cirúrgico coberto.
- Justificativa técnica da técnica escolhida pelo cirurgião.
- Regularidade do material perante a Anvisa.
- Existência de alternativa equivalente na rede credenciada.
- Urgência e risco de agravamento descritos no relatório.
Como funciona a análise
- 01
Triagem documental
Conferência do que já existe: prescrição, relatório, negativa, contrato e comprovações do vínculo com o plano.
- 02
Análise do contrato, do rol e das evidências
Leitura das cláusulas de cobertura, das diretrizes aplicáveis e da literatura médica que embasa a indicação.
- 03
Orientação sobre a via administrativa ou judicial
Explicação das alternativas cabíveis, dos riscos envolvidos e do que pode ser tentado junto à operadora e à ANS.
- 04
Acompanhamento do caso
Condução do que for contratado, com informação periódica sobre andamento, exigências e decisões.
Quando houver urgência e documentação adequada, poderá ser avaliada medida com pedido de tutela de urgência.
Dúvidas sobre cirurgia de alta complexidade
Solicitar análise documental
Dr. José Ricardo Adam — Direito da Saúde e Planos de Saúde. Atendimento em todo o Brasil, com sigilo profissional.