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Medicamentos de alto custo: negativas dos planos de saúde
Quando o plano de saúde recusa, demora ou autoriza apenas parte de um medicamento de alto custo prescrito pelo médico, a discussão começa pela documentação. Esta página explica, de forma informativa, quais documentos são analisados e como enviar suas informações para análise.
Dr. José Ricardo Adam — OAB/SP 400.322. Conteúdo informativo. Cada caso exige análise individual e não há promessa de resultado.
Documentos analisados em uma negativa de medicamento
A análise é documental. Antes de qualquer conclusão, é preciso saber exatamente o que foi prescrito, o que a operadora respondeu e o que o contrato prevê. Reúna, quando existir:
- Prescrição médica do medicamento, com dose e duração indicadas.
- Relatório médico com a justificativa clínica da indicação.
- Negativa por escrito, e-mail ou mensagem do aplicativo da operadora.
- Número de protocolo do atendimento junto ao plano.
- Contrato do plano, carteirinha e manual do beneficiário.
- Orçamento do tratamento ou indicação do prestador, hospital ou clínica.
A cobertura depende do contrato, da indicação médica, das evidências apresentadas e das circunstâncias do caso.
Como a análise documental é organizada
- 01
Conferência documental
Verificação do que já existe: prescrição, relatório, negativa, protocolo e contrato do plano.
- 02
Leitura do contrato e das normas
Análise das cláusulas de cobertura e das normas aplicáveis ao produto contratado na data do fato.
- 03
Orientação sobre as vias possíveis
Explicação das alternativas administrativas e judiciais cabíveis, com os riscos de cada caminho.
Conteúdo informativo. Cada caso exige análise individual e não há promessa de resultado.
Enviar informações para análise
O envio é feito em quatro passos, com revisão antes de gravar. Não solicitamos diagnóstico, CPF, laudos, exames ou anexos. As informações são usadas apenas para o atendimento desta solicitação.